La storia naturale dei diverticoli del colon

La diverticolosi colica è un’anomalia anatomica frequente nei paesi occidentali, e il numero di soggetti che ne sono affetti aumenta con l’età. Nella maggioranza dei casi l’anomalia non causa alcun sintomo e in tal caso non necessita di alcun trattamento terapeutico. Tuttavia la diverticolosi può presentare problematiche di salute in circa il 30% dei casi a causa della comparsa di forme infettive (diverticolite), che possono a loro volta causare complicazioni come perforazione, fistole, ascessi, peritonite. Si può inoltre verificare, nel tratto di colon interessato dai diverticoli, una infiammazione cronica che nel tempo può provocarne un restringimento. Esiste anche l’eventualità di forme emorragiche. Si parla in tutti questi casi di malattia diverticolare.

Epidemiologia

Con questo termine si intende la scienza che studia in quale misura è presente l’anomalia in questione, in quali paesi e in quali soggetti. Premessa d’obbligo è che la prevalenza delle persone affette da diverticolosi (cioè il numero di persone contemporaneamente affette in una determinata popolazione) è difficile da stabilire con certezza proprio a causa del fatto che nella maggioranza dei casi non causa sintomi, per cui molto casi passano inosservati. Si possono comunque affermare alcuni concetti base: si tratta dell’alterazione anatomica in senso assoluto più frequente tra quelle riscontrabili nel corso di una colonscopia, e la sua prevalenza si stima essere di circa il 50% nei soggetti di oltre 60 anni, e arriverebbe a circa il 70% al di là degli 80. Questi dati si riferiscono ai paesi occidentali, mentre in Asia e Africa i numeri sono di gran lunga inferiori.

I sintomi

Nessuno studio ha mai dimostrato una correlazione tra la presenza dei diverticoli e di sintomi ad essi riferibili, in assenza di complicazioni. In altre parole, anche se sintomi di origine intestinale sono molto frequenti nella popolazione, non c’è nessuna prova che questi siano causati dai diverticoli non infiammati.

Cosa sono i diverticoli?

Si tratta di piccole ernie che attraversano la parete del colon. In pratica, una piccola porzione della superficie interna del colon si fa strada attraverso gli strati più esterni e sporge come un piccolo sacchetto al di fuori del profilo del colon, in un punto dove la parete è un po’ meno resistente alla pressione che si origina all’interno del colon. I diverticoli possono essere unici o numerosi e sono più frequenti nella parte sinistra del colon. Le loro dimensioni sono generalmente comprese fra 5 e 10 mm, ma possono, raramente, arrivare a 20 mm o più. Come detto sopra, la frequenza dei diverticoli aumenta considerevolmente con l’età, per cause varie tra cui verosimilmente anche per un indebolimento dello strato muscolare di rivestimento della parete.

Come si identifica la diverticolosi

L’esame fondamentale per l’identificazione dei diverticoli è la colonscopia, consistente nell’introduzione attraverso l’ano, previa pulizia intestinale mediante purganti, di uno strumento flessibile dotato all’estremità di una fotocamera con fonte luminosa e di un canale attraverso il quale è possibile introdurre strumenti atti ad effettuare biopsie e ad estrarre formazioni polipoidi. Il medico può così esaminare la superficie interna del colon osservano le immagini su uno schermo, individuare i diverticoli e valutare la presenza o meno di fenomeni infiammatori.  In passato, soprattutto prima dell’avvento delle tecniche endoscopiche, l’esame fondamentale era il clisma opaco a doppio contrasto, consistente in uno studio radiologico effettuando radiografie dopo l’introduzione nel colon di aria e mezzo di contrasto opaco ai raggi X.  Questo esame può essere talvolta preso in considerazione in rari casi in cui l’esame con il colonscopio non è stato in grado di visualizzare per intero il colon, ad esempio a causa della presenza di stenosi (restringimenti). Esiste anche la possibilità di esaminare il colon mediante una particolare modalità di TAC (la colonscopia virtuale); con questo esame si può visualizzare molto bene tutto il colon e vedere tutti i diverticoli presenti, ma non è possibile vedere se ci sono segni di infiammazione. Anche la TAC e la Risonanza Magnetica tradizionali sono a volte indispensabili, soprattutto per lo studio di forme complicate.

Ruolo delle fibre nel regime alimentare

Studi di molto vecchia data (1970) avevano dato molta importanza alla presenza e alla quantità di fibre nella dieta, rendendo ragione della particolare frequenza dell’anomalia nei paesi occidentali dove si consumano cereali raffinati e una quantità di vegetali relativamente scarsa, con conseguente ridotto tempo di transito del contenuto intestinale, aumento della contrattilità e della pressione all’interno del colon. L’opposto avviene in paesi come quelli africani dove la dieta è pressoché totalmente vegetariana e dove la diverticolosi è quasi sconosciuta. Anche se ulteriori studi hanno messo in dubbio l’importanza prevalente ed esclusiva della dieta, non c’è dubbio che essa abbia un ruolo decisamente di rilievo nella prevenzione dell’alterazione anatomica. Oltre alla dieta sono sicuramente importanti le alterazioni della flora batterica intestinale, frequentemente alterata da terapie antibiotiche e disordini dietetici, ma l’argomento è ancora oggetto di studi. Infine, è sicuramente presente anche una predisposizione genetica, come è stato dimostrato dagli studi effettuati sui gemelli, in cui è stata riscontrata l’anomalia nel 40% dei gemelli degli individui affetti, e dal riscontro di forme diverse tra gli occidentali e le popolazioni asiatiche, non spiegabili con le sole abitudini alimentari.

La malattia diverticolare

La principale complicanza della diverticolosi, da cui poi possono dipenderne altre, è la diverticolite acuta, consistente nella proliferazione all’interno di un diverticolo di batteri intestinali. I sintomi della diverticolite sono la comparsa di un dolore più o meno intenso, molto più frequentemente alla porzione inferiore sinistra dell’addome, con carattere continuo, con possibile comparsa di febbre, malessere generale, a volte nausea e vomito e parziale o totale occlusione intestinale. La diagnosi si basa principalmente sui sintomi e sui rilievi fatti dal medico durante la visita, e può essere confermata spesso anche dalla sola ecografia che riscontra un breve tratto del colon con la parete ispessita e con un aspetto diverso dal solito. In casi particolari può essere necessaria la conferma mediante TAC o Risonanza Magnetica, mentre in fase acuta la colonscopia è controindicata. La terapia può consistere in antibiotici e altri farmaci spasmolitici o antinfiammatori, ma la decisione deve essere presa dal medico caso per caso poiché da importanti studi è risultato che spesso la terapia antibiotica non è necessaria. Complicazioni della diverticolite possono essere causate dalla perforazione della parete del colon che può provocare la comparsa di un ascesso localizzato solo intorno al diverticolo infiammato o estendersi più ampiamente nell’addome. In casi più gravi si può verificare una fuoriuscita di materiale intestinale in modo massivo nella cavità addominale, con conseguente peritonite, situazione che richiede un immediato intervento chirurgico. Più raramente, si può verificare una fistolizzazione, consistente nella formazione di un sottile canale che mette in comunicazione il colon perforato con un organo vicino (come ad esempio la vescica) provocando ulteriori complicanze infettive. Un’altra complicanza possibile, più rara e indipendente dalla diverticolite, è l’emorragia, che spesso compare improvvisamente, senza segni premonitori, si può risolvere spontaneamente nel 70-80% dei casi, ma in caso contrario richiede un intervento endoscopico o chirurgico.

Fattori di rischio di complicanze

Sono stati realizzati studi che hanno cercato di individuare le condizioni o abitudini personali che possono favorire la comparsa delle complicanze della diverticolosi, e si è riscontrato che sicuramente l’obesità, l’alimentazione ricca di carne rossa, di latticini a forte contenuto di grassi e di cereali raffinati, il fumo, le alterazioni dei grassi del sangue, la scarsa attività fisica sono tutti fattori predisponenti alle complicanze. Diverso è il caso delle fibre nella dieta, sicuramente importanti per la prevenzione primaria della formazione dei diverticoli ma non così importanti nella prevenzione delle complicanze una volta che i diverticoli si sono formati, e contrariamente ad una opinione relativamente diffusa, la frutta secca e gli alimenti contenenti semi non sono risultati dannosi. Altri fattori di rischio riscontrati sono l’assunzione di aspirina e di farmaci antinfiammatori, e inoltre le terapie immunosoppressive come il cortisone, i chemioterapici antitumorali, i farmaci per evitare il rigetto nei trapiantati. Per tale ragione, alcune società scientifiche di Gastroenterologia raccomandano, dopo la comparsa di una diverticolite in quest’ultimo gruppo di pazienti, l’esecuzione di un intervento chirurgico di resezione del segmento di colon interessato dalla diverticolite, data l’elevata probabilità di successive recidive.

La terapia

Come si può intuire da quanto detto sopra, la presenza in sé della diverticolosi, in assenza di complicanze, non giustifica l’utilizzo preventivo di farmaci, ma sono altamente raccomandabili l’adozione di una dieta tale da evitare l’aumento di peso o la sua riduzione quando in eccesso, con la riduzione del consumo di carne in particolare bovina e di alimenti ricchi di grassi di origine animale,  l’astensione dal fumo, una attività fisica costante (anche semplicemente il cammino), la limitazione dell’uso di aspirina solo ai casi di comprovata necessità per la prevenzione delle malattie cardiovascolari, e quella degli antinfiammatori non steroidei, al di là dell’assoluta necessità. L’uso sistematico mensile di cicli di terapia antibiotica, nell’intento di limitare le complicazioni, non è comprovato dalla ricerca scientifica.

La terapia medica della diverticolite spesso può essere limitata all’utilizzo di farmaci antinfiammatori intestinali e spasmolitici, anche senza antibiotici, ma l’insieme di misure necessarie deve essere valutata individualmente, ed è indispensabile un costante controllo dell’evoluzione della fase acuta per trattare prontamente le eventuali ulteriori complicazioni, che spesso richiedono l’intervento del chirurgo.